Carcinome rénal à cellules claires oligométastatique : quel intérêt pour la radiothérapie stéréotaxique des lésions secondaires ?

Rédigé le 13/01/2022
Jeremy Baude

Le carcinome rénal (CR) à cellules claires (CRCC) métastatique constitue un large éventail de présentations cliniques, allant de formes indolentes avec peu de métastases à des formes plus agressives, rapidement progressives.

Le traitement de 1ère intention repose principalement sur la combinaison ITK - immunothérapie.

Chez les patients oligométastatiques, le traitement local de l’ensemble des sites métastatiques pourrait constituer une option afin de retarder voire d’éviter le recours aux traitements systémiques. La radiothérapie (RT) stéréotaxique représente alors une option de choix.

NCT03575611 est une étude de phase II monocentrique (MD Anderson Cancer Centre, Houston, Texas) mono-bras évaluant la faisabilité et l’efficacité de la RT stéréotaxique en traitement des localisations secondaires chez les patients présentant un CR oligométastatique.

Critères d’inclusion :

●      ≤ 5 lésions métastatiques d’un CR histologiquement prouvé, quelle que soit l’histologie ;

●      OMS 0-2 ;

●      RT stéréotaxique jugée réalisable sur tous les sites métastatiques ;

Les patients ne devaient pas avoir reçu de traitement systémique, ou au maximum 1 seule thérapie systémique qui devait avoir été suspendue au moins 1 mois avant l’inclusion.

Côté radiothérapie :

●      Traitement par RT stéréotaxique, définie comme un nombre de séances ≤ 5 et des doses par fraction ≥ 7 Gy (hypofractionnement accepté si stéréotaxie non réalisable) ;

●      Scanner 4D avec technique d’asservissement respiratoire obligatoire lorsque le mouvement de la tumeur excédait 10 mm ;

●      Traitement réalisé en modulation d’intensité ;

●      Lors de la progression, si la RT était réalisable, le patient pouvait soit bénéficier d’une seconde séquence de RT, soit de l'introduction d'un traitement systémique.

 

Au total, de 2018 à 2020, 30 patients ont été inclus dans l’étude :

●      100% ont eu une néphrectomie préalable 

●      100% de CR à cellules claires

●      47% de score IMDC=0 et 40% IMDC = 1 ;

●      Délai moyen entre néphrectomie et l’apparition de métastases : 49 mois (IQL 28-80) ;

●      9 patients (30%) avaient déjà reçu précédemment un traitement systémique.

Résultats :

●      Schéma le plus fréquemment réalisé : 4 x 12.5 Gy ;

●      20 patients (67%) ont été irradiés sur un seul site, 8 (27%) sur deux sites, et 1 patient (3%) sur 3 et 4 sites ;

●      Localisations les plus traitées : poumons (chez 20 patients), os (chez 6 patients) et adénopathies (chez 4 patients) ;

●      Tous les patients ont reçu 100% de la dose prescrite.

En termes d’efficacité :

●      PFS1an (critère de jugement principal) : 64 % (IC95 % 48-85) ;

●      PFSmédiane : 22.7 mois (IC95 % 16.1 – non atteinte) ;

●      Taux de contrôle local à 1 an : 97 % (IC95 % 90-100) ;

●      Survie sans traitement systémique à 1 an : 82% (95% 70-98), médiane non atteinte.

En termes de toxicités :

●      1 hyperglycémie grade IV après traitement d’une lésion pancréatique (15 x 4.5Gy) ;

●      Aucune toxicité de grade V.

 

La RT stéréotaxique des lésions secondaires chez les patients atteints d’un CRCC oligométastatique semble donc faisable et pourrait constituer une option efficace avec une toxicité acceptable afin de retarder ou d'éviter l’introduction d’un traitement systémique.

Cependant, les patients inclus ont été très sélectionnés, et la majorité ne présentait qu’une ou deux lésions secondaires. De plus, le suivi était court, avec un follow-up médian de 17.5 mois. Enfin, 100% des patients inclus présentaient finalement un CR à cellules claires, l’étude ne préjuge donc pas des résultats pour d’autres histologies.

Cette phase II constitue le premier essai montrant la faisabilité et l’efficacité de la RT stéréotaxique sans traitement systémique associé dans le traitement du CR oligométastatique. De nouvelles données issues d'autres études sont attendues ;  L'étude  française GETUG-STORM-01 est actuellement en cours d'inclusion.