Mélanome à haut risque de récurrence : quelle prise en charge adjuvante ?

Rédigé le 17/03/2021
Loïck Galland

Présentation des résultats actualisés des 3 grandes études du Mélanome adjuvant. Relecture par le Dr HERVIEU Alice (oncologue médical au Centre Georges François Leclerc)

 

 1/COMBI AD (DABRAFENIB + TRAMETINIB) :

« Five-Year Analysis of Adjuvant Dabrafenib plus Trametinib in stage III Melanoma. » R. Dummer et al., Septembre 2020, The New England Journal of Medicine

Etude de phase III randomisée comparant au placebo une combinaison d’anti BRAF + anti MEK pendant 1 an dans la prise en charge adjuvante des mélanomes de stade III (N+) opérés mutés BRAF V600E ou V600K.

Objectif primaire : Survie sans récidive

Présentation des résultats à 5 ans : 52% de patients survivants sans récidive vs 36% (HR 0.51). p significatif. Aplatissement des courbes avec de moins en moins d’événement au fil du temps. Récidive principalement dans les 3 ans post chirurgie. Pas de toxicité à long terme apparente après 5 ans de suivi.



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2/ KEYNOTE 054 (PEMBROLIZUMAB) :
« Updated Results from the EORTC 1325-MG/KEYNOTE-054 Trial, Eggermont et al. » Décembre 2020, Journal of Clinical Oncology

Phase III randomisée évaluant le Pembrolizumab pendant 1 an vs Placebo chez des patients avec un mélanome de stade III réséqués.

Co-critère principal : survie sans récidive chez tous les patients et chez patients PDL1 +

Taux de survie sans récidive à 3 ans de 63.7% vs 44.1% (HR de 0.56) dans population totale (chez PDL1 +, HR à 0.57).  p significatif.

Bénéfice également chez les BRAF mutés (HR à 0.51) et chez les BRAF WT (HR à 0.66).




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3/ CHECKMATE 238 « NIVOLUMAB »

 « 4-year results from a multicentre, double-blind, randomised, controlled, phase 3 trial CHECKMATE 238 », P. A Ascierto et al. , Novembre 2020, The Lancet

Phase III randomisée évaluant le NIVOLUMAB vs IPILIMUMAB en adjuvant, chez des patients avec mélanomes stades IIIB-C ou IV réséqués.

Critère de jugement principal : la Survie sans récidive (RFS).

Après 48 mois de suivi : 212 récurrences dans le groupe Nivolumab contre 253, avec une survie sans récidive à 4 ans de 51.7% vs 41.2 %(HR 0.71). p significatif.

Bénéfice en faveur du Nivolumab dans tous les sous types: stade IIIB-C et IV (HR respectivement à 0.71 et 0.74).

Chez BRAF mutés : RFS de 52% vs 44% (HR 0.79). BRAF sauvage : 50% vs 39% (HR 0.69).

Moins de toxicités de grade III-IV (14% vs 46%) et moins de mauvaise observance (8% vs 42%) en faveur du bras Nivolumab.





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DONC :

3 études de bonnes puissances, avec toutefois une différence de bras comparateurs (Contre PLACEBO ou contre IPILIMUMAB).

Différence de populations (stades IIIA-B-C dans essais DABRA/TRAME et PEMBRO, Stades IIIB-C et IV dans études NIVO).

  • Patients de stade III A B C et IV après résection complète de leur métastase sont éligibles à un traitement adjuvant
  • Patients de stade III A B C et BRAF V600 mutés sont éligibles à une association DABRA/TRAME ou une immunothérapie. En l’absence d’étude face/face entre ces 2 stratégies, absence de donnée permettant de recommander plutôt l’une que l’autre.
  • Pour l’IO, pas d’argument pour privilégier un anti PD-1 (NIVO ou PEMBRO) par rapport à l’autre.
  • Durée de traitement : 1 an
  STADES III  STADES IV après chirurgie radicale
BRAF sauvage     NIVO ou PEMBRO   NIVO
BRAF muté           NIVO ou PEMBRO ou DABRA/TRAME  NIVO

 


Sources: 

Five-Year Analysis of Adjuvant Dabrafenib plus Trametinib in stage III Melanoma. » R. Dummer et al., Septembre 2020, The New England Journal of Medicine

Updated Results from the EORTC 1325-MG/KEYNOTE-054 Trial, Eggermont et al. » Décembre 2020, Journal of Clinical Oncology

 4-year results from a multicentre, double-blind, randomised, controlled, phase 3 trial CHECKMATE 238 », P. A Ascierto et al. , Novembre 2020, The Lancet