Plus vite et plus efficace : du nouveau pour le cancer du rectum.

Rédigé le 20/12/2020
Francois Ghiringhelli

Le traitement du cancer du rectum localisé repose depuis des années sur une radiochimiothérapie étalée sur 5 semaines suivi d’une chirurgie avec excision du mésorectum 5 à 8 semaines après. Ce traitement se poursuit dans un grand nombre de cas par une chimiothérapie adjuvante. Ce traitement est très efficace sur le contrôle local avec 5-8% de rechute locale mais ce traitement n’est pas optimum pour le contrôle de la maladie métastatique. Ainsi ce traitement n’est pas logique pour une maladie à fort risque métastatique puisque l’on laisse la tumeur en place pendant 10 à 13 semaines sans que le patient ne reçoive de traitement systémique optimum.

Une phase III hollandaise qui vient d’être publiée dans le Lancet Oncology adresse cette question et nous propose une solution qui va changer nos pratiques (1). Dans l’étude RAPIDO, incluant 920 patients atteints de cancer du rectum T4 ou N2 ou envahissant le fascia mésorectal les auteurs ont comparé un traitement classique de radiochimiothérapie suivi d’une chimiothérapie adjuvante à un traitement d’induction comprenant une radiothérapie courte sur 5jours (5X5 grays) suivi de 6 CAPOX ou 9 FOLFOX pour une durée de 18 semaines, puis d’une chirurgie 2 à 4 semaines après la dernière chimiothérapie.

Cette étude est positive et montre 3 ans après la randomisation, une diminution du risque de rechute (23-7% (95% IC 19-8-27-6) dans le groupe expérimental contre 30-4% (26-1-34-6) dans le groupe de soins standard (HR 0-75, 95 % IC 0-60-0-95 ; p=0-019).

L’étude PRODIGE 23 apporte aussi des données pour introduire la chimiothérapie néoadjuvante en montrant dans les présentations des congrès que l’association FOLFIRINOX suivie de radiochimiothérapie est supérieure en terme de survie sans rechute à la radiochimiothérapie (2). La séquence optimum entre radiothérapie puis chimiothérapie ou chimiothérapie puis radiothérapie n’est pas encore définie mais une étude de phase II (3) a montré que les patients qui bénéficient d’une chimiothérapie préopératoire après une chimioradiothérapie ont moins d'événements indésirables, une meilleure compliance à la radiochimiothérapie, et un meilleur taux de réponse que les patients ayant la séquence inverse.

 

L’association selon le traitement dit « RAPIDO » devient un standard a proposé dans nos RCPs ce d’autant plus si on a un doute sur la capacité du patient à supporter un traitement par FOLFIRINOX.

 

Références :

1. Short-course radiotherapy followed by chemotherapy before total mesorectal excision (TME) versus preoperative chemoradiotherapy, TME, and optional adjuvant chemotherapy in locally advanced rectal cancer (RAPIDO): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2020, online available 7 december

2.  Conroy T, Lamfichekh N, Etienne P-L, et al. Total neoadjuvant therapy with mFOLFIRINOX versus preoperative chemoradiation in patients with locally advanced rectal cancer: final results of PRODIGE 23 phase III trial, a UNICANCER GI trial. Proc Am Soc Clin Oncol 2020; 38: 4007 (abstr).

3. Fokas E, Allgauer M, Polat B, et al. Randomized phase II trial of chemoradiotherapy plus induction or consolidation chemotherapy as total neoadjuvant therapy for locally advanced rectal cancer: CAO/ArO/AIO-12. J Clin Oncol 2019; 37: 3212–22.