Méningite carcinomateuse

Complication fréquente en cancérologie solide pouvant se manifester

soit par une atteinte diffuse des méninges
soit sous forme de nodules méningés.

Les principaux pourvoyeurs de méningite carcinomateuse sont le cancer du poumon, le cancer du sein, les mélanomes.

Le pronostic de la méningite carcinomateuse reste extrêmement sombre.

Manifestations cliniques

Très variables rendant parfois le diagnostic difficile.
Ainsi, elle peut se manifester par :
- des signes d’HTIC (céphalées, nausées),
- une atteinte des fonctions supérieures,
- une épilepsie,
- des signes d’hydrocéphalie,
- une atteinte des paires crâniennes (anesthésie de la houppe du menton, troubles de la vision ou de l’audition),
- une atteinte diffuse et non systématisée du système nerveux périphérique,
- un syndrome de la queue de cheval…

Examens paracliniques

Deux examens permettent de confirmer le diagnostic : la ponction lombaire et l’IRM.

Scanner cérébral : non recommandé en cas de suspicion de méningite (sensibilité 30%).
IRM (sensibilité 70%)
- doit explorer l’ensemble du système nerveux central et donc intéresser l’encéphale in toto et la moelle, impérativement réalisée avec injection de gadolinium
- IRM cérébrale si suspicion
  - d’atteinte cérébrale (céphalées, confusion, ataxie) : 60% des cas.
  - d’atteinte des paires crâniennes (le II ou le VIII le plus souvent) : 30% des cas.
IRM rachidienne en cas d’atteinte spinale (70% des cas)
Résultat : une prise de contraste pachy ou lepto-méningée.

Remarque : pour ne pas gêner l’interprétation du radiologue, il est préférable de réaliser l’IRM à distance de toute ponction lombaire et en l’absence d’injection intra thécale.

Ponction lombaire
- permet de confirmer le diagnostic en cas de cellules néoplasiques dans le LCR.
- En cas de négativité du premier prélèvement avec une IRM normale, une deuxième ponction lombaire doit être réalisée (dans un délai de moins d’une semaine).
- La sensibilité de l’analyse du LCR est estimée
  - ▪ à 70% pour la première PL,
  - ▪ 90% puis 95% à la deuxième et troisième PL.
  - ▪ passe de 68% pour un prélèvement de 3,5 mL à 97% pour un volume de 10,5 ml.
- A noter que la ponction doit être portée immédiatement au laboratoire d’analyses. En effet, à 90 minutes après la ponction, 90% des cellules nucléées ont été perdues
- Anomalies retrouvées dans le LCR en cas de méningite carcinomateuse
  - ▪ Hyperprotéinorrachie 80%
  - ▪ Hyperpression LCR 39%
  - ▪ Pléiocytose 39%
  - ▪ Hypoglycorrachie 20%

Prise en charge

Associe une prise en charge
- symptomatique : antalgiques, corticothérapie, kinésithérapie motrice etc…
- spécifique lorsqu’elle est possible : injection intra téchale, méthotrexate haute dose….
La décision de la mise en route d’un traitement spécifique est à discuter en fonction du pronostique et de l’état général du malade (Groves, ASCO 2008)
En cas d’injection intrathécale, utilisation d’un cathéter ventriculaire.
Molécules utilisées en intrathécal
- Méthotrexate : seul à avoir l’AMM dans cette indication.
- Doxorubicine liposomale a démontré son efficacité en hématologie, on dispose également de données en cancérologie solide mais le médicament ne dispose pas de l’AMM dans cette indication. Il semble par contre y avoir une qualité de vie meilleure sous doxorubicine liposomale intra thécale versus méthotrexate intra thécale.
Alternative aux injections intra thécales : méthotrexate haute dose. Il n’a pas été démontré que la voie IV soit supérieure à la voie intra thécale. Par contre, si l’on opte pour la voie intra-thécale, il est important de continuer le traitement de la maladie systémique.

Injection intra thécale de méthotrexate

Posologie: 15mg par injection
Rythme
A injecter après prélévements du LCR, en intra téchal lent
Deux injections/semaines pendant 4 semaines
Une injection/semaine pendant 4 semaines
Une injection/mois jusqu'à évolution
Mesures associées:
Acide folinique: systématique pour certains, recommandé pour d'autres si insuffisance rénale, chimiothérapie cytotocique associée ou atteinte des muqueuses. Posologie: 5 à 10 mg per os, débuter 24 heures après l'injection intra thécale toutes les 6 heures pendant 3 jours jusqu'à méthotrexatémie <10-8 mol/L
Corticothérapie
Per os 40 mg pendant 5 jours ou 20 mg de plus que la dose habituelle le jour de l'injection de méthotraxate et pendant 5 jours.
Intra thécal: 40 mg de Dépomédrol (1ml) au décours de l'injection de méthotrexate.

Injections intra thécales de dépocyte

5 doses (50mg soit 5 ml), réalisées au rythme d'une administration toutes les deux semaines
puis 5 doses (50mg soit 5 ml); une fois par mois
Corticothérapie par dexamethasine 4mg, 2 fois/jour per os ou IV du 1 au 5ème jour de chaque administration de dépocyte

Injection intra thécales et radiothérapies

Après une injection de dépocute, un délai de 10 à 15 jours doit être respecté avant de débuter une radiothérapie. Après une radiothérapie, il n'ya pas de délai à respecter avant de procéder à l'injection de dépocyte.

Après méthotrexate, on a peu de données. K. Fizazi recommande d'arrêter le méthotrexate une semaine avant la radiothérapie et de reprendre une semaine après la fin de la radiothérapie.

Références bibliographiques
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Référentiels ANOSEF pour la prise en charge de la méningite carcinomateuse
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