Hypertension intra-cranienne (HTIC)

Hypertension intra-cranienne (HTIC)


L’hypertension intra crânienne est une urgence thérapeutique en raison du risque d’engagement et de cécité.

L’HTIC peut être due :

  • Augmentation de la masse cérébrale (métastases ou tumeur cérébrale)
  • Augmentation du volume sanguin (ex : Thrombophlébite cérébrale)
  • Augmentation de la quantité du liquide céphalo-rachidien (hydrocéphalie sur méningite carcinomateuse)

Les signes cliniques

  • Céphalées : signe le plus précoce (le matin ou 2ème partie de nuit, augmentées par la toux, la position couchée)
  • Les vomissements « en jet »
  • Troubles psychiques et de conscience
  • Troubles visuels : diplopie par paralysie du VI (pas de valeur localisatrice), éclipses visuelles
  • OEdème papillaire au fond de l’oeil (parfois absent chez enfant ou après 50 ans)

Les signes d’engagement

Engagement temporal : coma par atteinte de la formation réticulée ascendante du tronc cérébral, mydriase unilatérale avec ptosis (atteinte du III homolatérale) et abolition du réflexe photomoteur, parfois associé à une hémiplégie homolatérale à la lésion (compression du pédoncule), crises de décérébration

Engagement des amygdales cérébelleuses : Céphalées occipitales avec attitude guindée de la tête et torticolis, crises toniques postérieures

Examens complémentaires

  • TDM cérébrale
  • IRM cérébrale
  • Ponction lombaire prudente (risque d’engagement) si scanner normal (avec recherche de cellules néoplasiques)

Traitement

  • Surélévation de la tête et du corps de 15-30°
  • Assurer une bonne ventilation (hypercapnie augmente HTIC)
  • Traitement anti pyrétique si fièvre
  • Limiter les apports à 1000 cc/24h (préférer le sérum salé isotonique)
  • Corticothérapie : C’est le traitement de première intention. En cas de signes de gravité, on préfèrera la forme IV 1 à 1,5 mg/kg de méthylprednisolone, en une injection matinale (voir plus en fonction de l’efficacité et de la symptomatologie). Dans le cas contraire, on privilégie la forme per os (de 0,5 mg/kg à 1 mg/kg de prednisolone, à adapter en fonction de l’efficacité et de la tolérance), avec ensuite une diminution progressive selon l’efficacité.
  • Diurétiques (Lasilix® : 0,5 mg/kg au PSE, Diamox® 1g/4h Flacon de 500 mg, IV voir IM, existe en cp 250 mg)
  • Solutés hypertoniques (cf encadré) : pas en première intention

 Traitement chirurgical (lésion unique ou exceptionnelles indications de dérivation ventriculopéritonéale)

Traitement étiologique si possible

Ne pas hésiter à associer un traitement antalgique (risque d’épilepsie et majoration de l’HTIC avec les paliers 3)

Attention, en cas de métastases cérébrales : interdiction de conduire en raison du risque de convulsions

Les solutés hypertoniques sont réservés à la phase aigüe, en cas d’échec de la corticothérapie. Leur utilisation doit être limitée (effets secondaires).

Attention, à l’effet rebond à l’arrêt (moins important avec le mannitol)

Mannitol 10%-20%: Médicament réservé aux hôpitaux - surveillance diurèse = 4 à 5 fois le volume administré
Toxicité hépato rénale, risque de déshydratation intra cellulaire, effet rapide mais bref, effet rebond
Posologie : 0,25 g/kg à 1g/kg , 2 fois par jour, en perfusion courte de 20 min- Délai d’action < 15 min, durée d’action : 4 à 6 heures

Bernard Weill :

Mannitol 10% (500 cc) avec Synacthène immédiat (2 ampoules 0,25 mg), Hydrocortisone 100 mg et une ampoule de sulfate de magnésium

 

  • La dose optimale de la corticothérapie est la dose minimale efficace.
  • La dose et le rythme de décroissance doivent être adaptés à l’efficacité, aux signes cliniques et radiologiques.
  • Comment arrêter les corticoïdes :
    • Diminution progressive
    • Relais par hydrocortisone 30 mg per os (20 mg le matin – 10 mg à midi), conseillé si durée de la corticothérapie ≥ 2 mois)
    • Test au synacthène avant arrêt à réaliser après 5 à 6 semaines d’hydrocortisone seul

 

Références bibliographiques :
Kallel A et al, Bull Cancer 2011; 98(4) : 371-5