- Développement d’une hypercalcémie chez 20% des patients suivis pour un cancer
45% des hypercalcémies sont d’origine néoplasique.
- Surtout pour les cancers du sein, du poumon, les myélomes multiples et les cancers épidermoïdes (tête et cou, oesophage, gynécologique).
Dans la plupart des cas, les patients ont une maladie métastastique (80% des cas au niveau osseux).
- L’hypercalcémie peut être secondaire à des métastases osseuses ou à un syndrome paranéoplasique (sécrétion de substance PTH like). Par exemple, en cas d’hypercalcémie venant compliquer l’évolution d’un cancer du sein, il faut rechercher l’existence de métastases hépatiques.
Calcémie corrigée
Dans le plasma, le calcium est soit libre (ionisé), soit lié aux protéines (albumine). Ainsi, la calcémie mesurée ne reflète pas correctement la calcémie.
Il faut donc calculer la calcémie corrigée pour connaître le taux réel de calcium ionisé.
| Calcémie corrigée (mmol/L) = Calcémie mesurée (mmol/L) + 0,02 x (40 – Albumine en g/L) Calcémie corrigée (mg/L) = Calcémie mesurée (mmol/L) + 0,8 x (40 – Albumine en g/L) mg/l x 0, 25 = mmol/L mmol/L x 40 = mg/L |
Symptômes
La symptomatologie est non spécifique et variable selon la rapidité d’installation (plutôt que le taux lui-même), l’âge, le statut général, les sites métastatiques, les fonctions rénales et hépatiques, l’étendue de la maladie sous-jacente, les comorbidités et les médicaments associés.
- Généraux : déshydratation, perte de poids, anorexie, prurit, polydipsie
- Neuromusculaires : fatigue, léthargie, faiblesse musculaire, hyporéflexie, confusion, psychose, obnubilation, coma.
- Gastro-intestinaux : nausées, vomissements, constipation, iléus, pancréatite
- Génito-urinaires : polyurie, insuffisance rénale, natriurèse obligatoire
- Cardiaques : bradycardie, ↑ PR, ↓ QT, T large, arythmie auriculaire ou ventriculaire.
- Attention si digitaliques ou troubles de la kaliémie associés
Critères d’hospitalisation
- Calcémie sérique supérieure à 120 mg/l soit 3 mmol/L
- Nausées ou vomissements
- Déshydratation
- Troubles cognitifs
- Insuffisance rénale
- Arythmie
- Iléus
- Isolement social
- Accès limité aux soins médicaux
Traitement
Les règles de prescription des biphosphonates et l’adaptation posologique à la fonction rénale sont résumées par deux tableaux en fin de chapitre.
- Hydratation par voie IV, de préférence par NaCl 0,9% (au minimum 2l/h)
- Diurétiques type furosémide
- Biphosphonates par voie IV : de préférence zoledronate (Zométa®).
Trois biphosphonates ont fait leur preuve de leur efficacité en cas d’hypercalcémie : l’arédia® (pamidronate), le zométa® (Zolédronate) et le bondronate® (ibandronate).
Le zométa est supérieur à l’arédia pour le traitement de l’hypercacémie : action plus rapide et maintenue dans le temps et doit donc lui être préféré dans cette indication. Il est disponible au centre Leclerc en cas d’hypercalcémie.
L’ibandronate est le biphosphonate qui a la toxicité rénale la plus faible et il peut être utilisé en cas d’insuffisance rénale sévère.
Les biphosphonates ne doivent pas être renouvelés avant 7 jours
- Pas d’AMM pour le dénozumab (X-géva®) pour le traitement de l’hypercalcémie à l’heure actuelle.
- Corticothérapie (myélome +++)
- Surveillance régulière de la diurèse – calcémie corrigée (à 48 heures) et urée, créatinine quotidiennes initialement
Ne pas oublier la réalisation de l’ECG
- En cas d’hypercalcémie sévère se discute l’adjonction de calcitonine, son action est plus rapide (1 à 4 heures versus 48 à 72h pour les biphosphonates) mais de courte durée.
- Posologie : 4 à 8 UI/kg/jour, en IV sur 6 heures dans 500 cc de soluté salé isotonique ou en 4 à 6 injections SC ou IM.
- En cas d’hypercalcémie chronique : 4UI/ Kg/jour (voir 8 UI/kg/j) en 4 injections SC.
- Problème de tolérance avec risque de nausées, flush, sensations vertigineuses, vomissements et diarrhées. Avec les calcitonines d’origine animales, il existe un risque de réactions allergiques.
N.B : en urgence, sur une hypercalcémie maligne, la consultation auprès du dentiste n’est pas faisable. Par contre, elle doit être réalisée ensuite, d’autant plus si le biphosphonate doit être poursuivi.
| Médicaments | Posologie |
| Pamidronate Arédia® | 90 mg IV dans 500 ml de NaCl 0,9% ou G5% sur 4 heures au moins |
| Zolédromate Zométa® | 4 mg IV dans 100 mL de NaCl 0,9% ou G5% sur 15 min au moins |
| Ibandronate Bondronate® | Hypercalcémie sévère (Ca2+ corrigé > 3mmol/L): 4 mg dans 100 ml de NaCl 0,9% ou G5% sur 15 min au moins. La posologie peut être augmentée à 6 mg si la fonction rénale est normale et en cas de métastases osseuses; mais il n’y a pas d’efficacité sur l’hypercalcémie d’une dose de 6 mg par rapport à une dose de 4 mg. |
Posologie et adaptation en fonction de la créatinine
| Molécules | Fonction rénale (clairance en mL/min) | ||||
| > 60 | 50 - 60 | 40 - 49 | 30 - 39 | < 30 | |
| Zolédronate Zométa | 4 mg | 3,5 mg | 3,3 mg | 3 mg | Non recommandé |
| Pamidronate Arédia | 90 mg sur 2 heures | 90 mg sur 4 heures | Non recommandé | ||
| Ibandronate Bondronat | 6 mg/ 15 min dans 100 ml de NaCl 0,9% ou G5% | 4mg/ 1 heure dans 500 ml de NaCl 0,9% ou G5% | 2 mg/ 1 heure 500 mL de NaCl ou G5 | ||
| Clodronate Lytos Clastoban | 2 cp 520 mg/jour 1600 mg par jour en une prise (Cp 400 et 800 mg) | Réduction de moitié de la dose | |||
Références bibliographiques :
Aapro M et al., Annals of Oncology 2008; 19: 420–432
BoddyJJ et al.Support Care Cancer. 1993 Jan; 1(1):26-33
Boddy JJ et al., Annals of Oncology 2003; 14: 1399–1405
Coleman RE et al., Cancer Treatment Review 2001; 27: 165–176
Coleman RE et al., Clin Cancer Res 2008; 14(20): 6387-6395
Facon T. et al., Bull Cancer 2008; 95 (4): 413-8
Lortholary et al., Rev Méd Interne 2001; 22: 648-52
Paterson AH et al. J Clin Oncol. 1993 Jan;11(1):59-65<
Recommandations de l’AFSSAPS, Recommandations sur la prise en charge bucco-dentaire des patients traités par bisphosphonates
Référentiels inter-régionaux en soins oncologiques de support, AFSOS décembre 2010
Rosen SL et al. Cancer 2004;100:36–43
Ross JR et al. BMJ 2003; 327;469