La conduite à tenir en cas de constipation (annexe n°1) et la liste des principaux laxatifs (annexe n°2) sont présentées en annexe à la fin du chapitre.
Symptôme fréquent en cancérologie, pouvant toucher 50% des patients en phase palliative.
Définition
- Fréquence des selles est inférieure ou égale à 3 par semaine.
- Est dite chronique lorsqu’elle dure un mois ou plus.
Principales étiologies de la constipation
- Troubles ioniques : hypokaliémie, hypercalcémie, hypomagnésémie
- Causes neurologiques : Tumeurs cérébrales (tronc cérébral), maladie de parkinson, lésions médullaires, AVC, neuropathie périphérique, SEP
- Causes digestives : tumeurs digestives, carcinose péritonéale, diverticulose, fissure anale, hémorroïdes, prolapsus
- Causes endocriniennes : diabète avec neuropathie, hypothyroïdie, phéochromocytome, hyperuricémie, insuffisance rénale chronique,
- Causes médicamenteuses : opiacés, antidépresseurs, phénothiazines, hyoscine (scopolamine), antiparkinsoniens, fer, anti acides, anticonvulsivants, sétrons…
- Autres : dépression, alitement, grossesse, myopathie, maladie de système, sujet âgé, syndrome de l’intestin irritable
Facteurs de risque de constipation
- Sexe féminin
- Grand âge
- Ethnie noire
- Régime sans résidu
- Inactivité physique
- Ration calorique faible
- Syndrome anxio-dépressif
- Maltraitance physique
- Faible niveau socio-économique
Evaluation
- Interrogatoire
- l’ancienneté des troubles, les habitudes alimentaires et le mode de vie (sédentarité),
- les traitements déjà introduits et leur efficacité,
- les caractéristiques des selles (consistance, fréquence, date des dernières selles),
- l’existence de signes associés (nausées, vomissements, distension abdominale, douleur, troubles urinaires, confusion).
- Examen clinique : complet +++ avec notamment
- examen abdominal,
- examen systématique de l’anus et du périnée (fissures, hémorroïdes…) et TR
- examen gynécologique.
- Examens complémentaires
- Bilan biologique non systématique : NFP, CRP, TSH, calcémie, kaliémie, créatinine, glycémie.
- ASP : à réaliser en cas d’échec du traitement ou en l’absence de selles avec une ampoule rectale vide (occlusion ? fécalome ?)
| Observations cliniques | Penser à |
| Nausées/vomissements | gastroparésie; ileus mécanique ou paralytique |
| Douleurs abdominales | occlusion/processus inflammatoire ou infectieux |
| Anus distendu ou entrouvert | fécalome |
| Douleur anale | fécalome |
| Toucher rectal
|
fécalome fécalome fécalome
occlusion |
| Selles liquides ou « fausses diarrhées » | ne pas confondre les diarrhées et les sécrétions fécaloïdes typiques d’un fécalome |
| Agitation sans cause apparente | fécalome |
| Radiographie de l’abdomen sans préparation
|
occlusion fécalome perforation |
Traitement
La liste des principaux laxatifs utilisés en pratique et leurs règles de prescription sont présentées en annexe à la fin du chapitre.
Avant tout
- prophylaxie INDISPENSABLE et prescription anticipée SYSTEMATIQUE chez les patients sous opioïdes et en cas d’alitement.
- Association de mesures non médicamenteuses à un traitement laxatif.
Mesures non médicamenteuses
- Activité physique régulière
- Massage du cadre colique en cas d’alitement prolongé
- Mesures nutritionnelles : hydratation, jus de fruits frais, compotes, pruneaux, verre d’eau glacée ou cuillère d’huile d’olive le matin à jeun
- Installation pour les repas, aide à la prise alimentaire,
- Alimentation riche en fibres : 15 à 20 g
- Principales sources de fibre : le son des céréales, les légumes verts et les fruits
- 1 cuillère à soupe de son de blé = 3g de fibres alimentaires.
- En pratique : augmenter progressivement la posologie. Commencer par 5g le premier jour pendant 4-5 jours, puis augmenter de 5 g tous les 4-5 jours. La dose quotidienne doit être divisée en 2 à 3 prises.
- Présentation sans retard à la selle, installation confortable aux toilettes
Les laxatifs
La liste des principaux laxatifs utilisés en pratique et leurs règles de prescription est présentée en annexe à la fin du chapitre.
Objectif : augmenter le volume des selles en augmentant leur teneur en eau, l’augmentation du volume colique favorise la motricité colique.
- Laxatifs osmotiques : recommandés en première intention
- Les osmotiques sucrés : lactulose et sorbitol
- Les osmotiques salins
- Les osmotiques purs
- Laxatifs de lest (mucilages)
- En l’absence de risque de déshydratation et d’occlusion, utilisation possible en première intention.
- Non recommandés en phase palliative du fait de la nécessité d’une hydratation importante et de la possibilité d’aggravation d’une occlusion
- Laxatifs lubrifiants
- Recommandés en seconde intention, sur de courtes périodes.
- Au long cours, risque d’incontinences anales avec suintements, risque de carence en vitamines liposolubles (Vitamines ADEK), ainsi que de fausses routes.
- Laxatifs stimulants
- Utilisation possible mais sur de courtes périodes car risque de troubles hydro électriques, altération de la muqueuse colique, accoutumance.
- Recommandés seulement dans certaines situations particulières (sujets âgés, constipation résistante aux traitements standards, opioïdes) et sous surveillance médicale.
- Laxatifs par voie rectale :
- A utiliser en cas de troubles de l’évacuation, chez les sujets âgés ou en cas de troubles neurologiques.
| En pratique
|
Constipation et opioïdes
La constipation est un effet indésirable fréquent des opioïdes par :
- Diminution du péristaltisme du tube digestif
- Augmentation le tonus du sphincter anal avec abolition du réflexe de défécation.
Un traitement laxatif doit être systématiquement associé à toute prescription d’opioïdes.
En pratique
- Laxatifs de lest ou mucilages : non recommandés car ils ne font qu’augmenter le volume fécal.
- Laxatifs conseillés : les laxatifs stimulants associés à un laxatif osmotiques (sorbitol en raison de sa bonne tolérance).
En cas d’échec, associer un laxatif péristaltogène.
- Après échec des traitements standard et en phase palliative, possibilité de recours au relistor® (methylnatrexone) qui est un antagoniste des récepteurs μ au niveau digestif.
| Méthylnatrexone ou Relistor® 12mg/0,6 mL :
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CONDUITE A TENIR DEVANT UNE CONSTIPATION
PRINCIPAUX LAXATIFS
| LAXATIFS OSMOTIQUES | ||
| LAXATIFS OSMOTIQUES HYPOAMMONIEMIANTS Remboursement 30% | ||
| Duphalac Lactulose = fructose-galactose | 20 sac 10 g Solution (doseur gradué par 5 ml) | 1 à 2 / jour
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| Importal Lactitol= sorbitol-galactose | Sachet de 5 g ou 10g Poudre orale à diluer | 1 à 3 / jour |
| LAXATIFS OSMOTIQUES DIVERS Remboursement 30% | ||
| Auxitrans Pentaérythritol | Sachet de 5 g
| 1 à 3 / jour
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| Forlax 10g Macrogol 4000 Polyéthyléneglycol 4000 | Sachet de 10 g
| 1 à 2 / jour
|
| Movicol adulte | Sachet de 13 g | 1 à 2 / jour |
| Sorbitol NR | Sachet de 5 g | 1 / jour |
| Transipeg 5,9 g Macrogol 3350 Polyethlèneglycol 3350 | 20 sachets de 5,9 g 14 sachets de 5,9 g NR
| 1 à 2 sac / jour |
| Transipeg 2,95 g | 30 sachets 2,95 g | 1 à 4 sac/ jour |
| LAXATIFS DE LEST Remboursement 15% | ||
| Normacol Sterculia | Sachet de 10 g Boite de 1 kg (cmes 5 ml) | 2 à 4 /j ou 1 à 3 cmes 2 à 3 fois jour |
| Psylia Psyllium | 20 sachets de 3,6 g
| 1 à 3 / jour
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| Spagulax Ispaghul | 20 sachets de 7 g
| 1 à 3 / jour
|
| TRANSILANE Psyllium TRANSILANE sans sucre | 20 sac 2,8 g 20 sac de 3 g Boîte de 140 g | 2 à 4 cac /jour ou 1 à 2 sac /jour
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| Karayal Sterculia NR | Boite de 1 g (100 cmes)
| 3 à 5 cmes / jour
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| LAXATIFS LUBRIFIANTS non remboursé | ||
| Lubentyl Lubentyl à la magnésie | Pot de 250 g Pot de 260 g | 2 càc / jour |
| Lansoyl framboise Lansoyl framboise sans sucre | Pot de 225g/9unidoses de 15g pot de 215 g | 1 à 3 cas /jour
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| Huile de paraffine Mexalose Transulose | Flacon de 250 ml Flacon de 150 et 200 ml Pot de 150 g | 1 à 2 cas /jo
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| Restrical Huile d’arachide | Flacon de 500 ml
| 1 à 3 cas/ jour
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| LAXATIF PAR VOIE RECTALE | ||
| Eductyl adulte Remb 30% | 12 suppositoires | Un suppo/jour |
| Microlax NR | 4 ou 12 récipients unidose
| Un tube/jour
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| Norgalax gel rectal NR | 6 récipients unidose de 120mg | Un tube/jour
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| LAXATIFS STIMULANTS NR | ||
| Bisacodyl Non remboursé | ||
| Contalax | 30 cp 5 mg | 1 à 2 / jour |
| Dulcolax
| 20 cp 5 mg 6 sup Adulte 10 mg | 1 à 2 cp/ jour le soir ou 1 sup/jour |
| Ducosate sodique Non remboursé | ||
| Jamylène | 40 cp | 2 à 6 / jour en 1 à 2 prises |
| Picosulfate de sodium
| ||
| Fructines | 30 cp à 5 mg | 1 à 2 cp par jour le soir |
| Laxatifs anthraquinoniques ou Anthracéniques Non remboursé | ||
| Modanes Sennosides | 20 cp à 26 mg | 1 à 2 cp /jour le soir |
| LAXATIFS SALINS Non remboursé
| ||
| Lubentyl –magnésie Magnésie hydratée | Emulsion : 260 g (+ huile de paraffine 56%) | 2 cac/ jour le soir
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| LAXATILFS PERISTALTOGENES Non remboursé | ||
| Resolor | 28 cp 1mg 14 ou 24 cp à 2 mg | 2 mg une fois/ |
| LAVEMENT HYPERTONIQUE Remb 15% | ||
| Normacol lavement | Fl de 130 ml | 1/j |
Références bibliographiques
Bruera E et al. J Pain Symptom Manage 1994 ; 9(8): 515-519
Candy B et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD003448
Commission de transparence -HAS- Avis 2 décembre 2008
Fallon M T, Europ J Pain, 1993 (supplA) :3-7.
Larkin PJ et al. ;Pall med 2008, 22 : 796-807
Mancini I et al, Support Care 1998; 6(4): 356-64.
Piche T et al. Gastroenterol Clin Biol 2007; 31:125-135
Slatkin N. et al. J Support Oncol. 2009 Jan-Feb; 7(1):39-46
Thomas J et al., N Engl J Med. 2008 May 29; 358(22): 2332-43