Infection de CIP

Infection de CIP


La conduite à tenir devant une infection de CIP est résumé sur l’organigramme présenté en fin de chapitre.

L’infection est la première complication des poses de CIP et la 3ème cause d’infection nosocomiale avec les infections sur cathéter.

La plupart des infections surviennent dans les premiers mois qui suivent la pose mais il persiste un risque infectieux au long cours non négligeable.

Quels signes cliniques ?

L’infection de CIP peut se manifester soit par un syndrome infectieux généralisé (fièvre, frissons, en particulier lors de la manipulation de la CIP) isolé, soit par des signes infectieux localisés

(réaction inflammatoire locale en regard de la chambre ou le long du trajet de tunnelisation, +/- écoulement) isolés ou l’association de signes locaux et généraux associés.

Quel bilan para-clinique ?

  • NFP, ionogramme, urée, créatinine, CRP, PCT, Hémocultures VC et VP (un seul prélèvement: une paire sur voie centrale, 1-2 paires sur voie périphérique)
  • Echo-doppler et ETT si staphylocoque aureus
  • Il est fondamental d’avoir des d’hémocultures réalisées de façon simultanées sur voie centrale et voie périphérique. En effet, le délai de pousse entre les hémocultures sur VC et sur VP est prédictif d’une infection liée au cathéter (particulièrement au-delà de 2 heures).
  • En fonction du germe, le bilan est à compléter par une échographie cardiaque (en cas de candida : echo cardiaque et fond de l’oeil systématique ; + / - TDM thoraco-abdo-pelvien et cérébral).
  • Les principaux germes rencontrés sont les staphylocoques coagulase négative et dorés, mais les études réalisées récemment mettent en évidence une ascension des BGN et en particulier du pseudomonas aeruginosa.
  • Pour le staphylocoque coagulase négative, il est nécessaire d’obtenir deux à trois hémocultures positives réalisées à des moments différents pour affirmer la bactériémie.

Quand retirer le cathéter ?

  • En urgence, le cathéter doit être retiré s’il existe des signes de choc, une thrombophlébite septique, un tunnelite septique, ou si infection à staphylocoque aureus.
  • L’attitude secondaire à 48 heures va dépendre de l’état clinique du patient, de son pronostic, du germe isolé. Une infection à staphylocoque doré ou coagulase négative mais résistant à la méticilline, un pyocyanique ou une entérobactérie multi résistante ainsi qu’une infection à candida (dans ce cas précis de façon urgente) sont une indication de retrait de cathéter. Les staphylocoques lugdunensis et schleiferi sont également des indications de retrait de la CIP.
  • De même, l’existence de complications à distance type endocardite infectieuse ou infection ostéo-articulaire sont une indication de retrait de cathéter.

Traitement

  • Staphylocoque coagulase négative : deux hémocultures + en moins de 48h nécessaires.
  • Si le germe est sensible à la méticilline : oxacilline IV obligatoirement (ou C1G) 100-150 mg/kg/jour
  • Si le germe est résistant à la méticilline : glycopeptide si la CIP est retirée 7 jours - Si la CIP est conservée : 7-10 jours de glycopeptide + verrou pendant 7-10 jours.
  • Staphylocoque doré : Retrait de CIP urgent + 14 jours à 6 semaines d’antibiothérapie (Si doppler veineux positif : 6 semaines)
  • SAMS : oxacilline 14 jours IV obligatoirement (mauvaise biodisponibilité per os)
  • SAMR : glycopeptide 14 jours
  • BGN : retrait de la CIP sauf entérobactéries multisensibles. ATB adapté à l’antibiogramme pour 7-10 jours
  • Candida : retrait urgente du cathéter, traitement par antifongique fluconazole ou caspofungine14 jours après la première hémoculture négative.

Et les verrous d’antibiotiques ?

  • L’objectif des verrous est de stériliser la lumière du cathéter pour essayer de préserver la CIP. Les études sont peu nombreuses et réalisées dans le domaine de la nutrition parentérale.
  • Attention, si le patient présente des signes de gravité, les verrous ne peuvent pas remplacer l’ablation de la CIP. De plus si le délai entre l’infection et la pose de CIP est inférieur à 2 semaines, on a à faire à une infection extra luminale et les verrous ne sont pas indiqués.
  • Le verrou ne dispense pas de l’antibiothérapie systémique si le patient est bactériémique.
  • Lorsqu’on a à faire à une colonisation de la CIP et si la patient n’est pas bactériémique, les verrous sont une bonne indication et peuvent alors être utilisés seuls avec contrôle des hémocultures CIP à l’issue du traitement.
  • 3 médicaments peuvent être utilisés : vancomycine, amikacine, gentamycine

Comment faire un verrou d’antibiotiques ?

  • Les verrous doivent être changés tous les jours de la durée du traitement. Il faut injecter l’antibiotique, ne pas ré aspirer ensuite et ne plus se servir de la CIP pendant 24heures. Le lendemain, on commence par ré aspirer la solution injectée la veille puis on réinjecte ensuite le nouveau verrou préparé, sans aspirer ; la solution ne sera réaspirée que le lendemain avant l’injection suivante.
  • La durée des verrous est de 7 à 14 jours.
  • Vancomycine : 10 à 20 mg/ 3ml de sérum physiologique en rétrocession
  • Amikacine : 10 à 20 mg/ 3 mL de sérum physiologique
  • Gentamycine : 10 à 20 mg/3 ml de sérum physiologique.

Quand faut-il contrôler les hémocultures ?

  • Les hémocultures doivent être réalisées de façon quotidienne en cas de candidémie, elles permettent de prédire la durée de l’antibiothérapie.
  • Réapparition de la fièvre après 48 à 72 heures d’apyrexie
  • Contrôle de traitement à 72h en cas d’endocardite ou d’infections vasculaires
  • Agranulocytose fébrile avec bactériémie
  • Persistance de la fièvre avec survenue de nouvel épisode clinique ou réalisation d’une manoeuvre invasive.

Facteurs de risque d'infection de CIP

  • Pseudomonas:
    • Neutropénie fébrile
    • Colonisation antérieure connue
    • Sepsis sévère
  • Candida :
    • Nutrition parentérale
    • ATB au long cours
    • Hémopathie maligne
    • Transplanté
    • KT fémoral
    • Prélèvement multi sites
    • Chirurgie digestive sus méso-colique récente

 

CAT devant signes infectieux locaux isolés :

  • Abcès ou tunnelite ou thrombose :
    • Retrait de la CIP ( mise en culture) + ATB
    • systémique sur VVP
    • Doppler (durée de traitement)
  • Signes locaux superficiels isolés :
    • Hémocultures VC + VP
    • ATB systémique selon évolution clinique
    • Doppler veineux
    • Ablation de CIP d’emblée à discuter
    • Réadaptation en fonction des hémocultures

 



Références bibliographiques :
Bouza E. et al., Clin Microbiol Infect 2002 ; 8(5) : 265-74
Brun-Buisson C. et al., Arch Inter Med 147(5) : 873-7
Douard M.C. et al, Clin Infect Dis 1999 ; 29(5) : 1197-202
Malgrange V.B. et al., J Clin Microbio 2001 ; 39(1) : 274-8.
Recommandations pour la pratique clinique : Nice Saint Paul de Vence 2009 « cancer du sein » et « soins de support », Oncologie 209 ; 11(12) : 621-634
Référentiels inter-régionaux en soins oncologiques de support AFSOS, décembre 2010