Fièvre chez le patient non neutropénique

Fièvre chez le patient non neutropénique


La conduite à tenir en cas de fièvre chez le patient non neutropénique est résumée dans l’organigramme présenté en annexe en fin de chapitre.

Etiologies

Les étiologies de la fièvre en cancérologie sont multiples : infectieuses, para-néoplasiques, en rapport avec une maladie de système ou une maladie thrombo-embolique, iatrogènes (transfu-sions, chimiothérapie, facteurs de croissance, réactions radiques…). Dans 15 à 30% des cas, aucune étiologie n’est retrouvée.

Médicaments pouvant être responsables de fièvre :

  • Chimiothérapie :
    • Aracytine
    • Asparaginase
    • Bléomycine
    • Cis platine
    • Gemzar® ou gemcitabine
  • Anticorps monoclonaux :
  • Immunothérapie : Interféron
  • Agents anti-infectieux : vancomycine/ Amphotéricine B
  • Antibiotiques : penicillines
  • Transfusions
  • GCSF : Lenograstim ou Granocyte® et biosimilaires : Tevagastrim®, Ratigastrim®, Zarzio®/ Filgrastime ou Neugopen® et biosimilaire : Nevastim®/ Pelfilgrastim ou Neulasta®/
  • Autres : neuroleptiques, sevrage aux benzodiazépines

 

Quand évoquer une Fièvre para néoplasique? 

  • Critères cliniques :
    • Fièvre > 38°5 depuis plus de 15 jours, pas de point d’appel clinique, pas de réponse à une antibiothérapie adaptée depuis plus de 7 jours
  • Critères biologiques :
    • PCT < 2 ng/mL, enquête infectieuse négative
  • Absence de germes identifiés
  • Test au naproxène (apranax) : 250 à 375 mg/ 8 ou 12H + IPP

La conduite à tenir dépend du degré d’immunodépression du patient et de l’existence de critères de gravité.

IMMUNODEPRESSION  SEVERE :

  • Splénectomie
  • Corticothérapie au long cours (>1mois) ou à fortes doses (1mg/kg)
  • Fludarabine, 2CdA, Alemtuzumab, zevalin VIH associé
  • Hypogammaglobulinémie<5g/l
  • Allogreffe de moëlle
  • ransplantation d’organes

FACTEURS DE GRAVITE ?

Mauvaise tolérance hémodynamique Mauvaise tolérance respiratoire Comorbidités multiples Age avancé Facteurs sociaux défavorables Purpura Signes neurologiques Antécédents de septicémie, infections fongiques

Quelle prise en charge chez le patient non immunodéprimé ?

  • En l’absence de signes de gravité, la prise en charge peut se faire en ambulatoire
  • L’examen clinique doit être complet avec recherche d’un point d’appel infectieux cli-nique. Ne pas oublier de regarder l’aspect du cathéter, l’abdomen et le périnée, l’existence d’un souffle cardiaque.

En l’absence de signes d’orientation, le bilan de première intention comprend :

  • NFP, CRP, ionogramme, fonction rénale, bilan hépatique, hémocultures (Prélèvement unique d’une paire sur voie veineuse centrale, 1-2 paires sur voie veineuse périphé-rique), ECBU, RP de face.
  • Ce bilan est à compléter en fonction des signes d’orientation :
    • Antigène urinaire légionnella en fonction de l’orientation clinique
    • infection urinaire : échographie abdomino pelvienne si évolution défavorable
    • diarrhée : recherche de clostridium difficile, coprocultures en l’absence d’ATB et hospitalisation depuis moins de 48 heures
    • prélèvement d’un abcès, d’un écoulement
    • signes de maladie thrombo-embolique : doppler veineux,
    • angioscanner thoracique
    • Echo coeur systématique si infection a Staphylocoque aureus et candida

Si ce premier bilan est négatif, en seconde intention, on demande :

  • Biologie : ferritine, triglycérides (SAM), LDH, TSH
  • Microbiologie : sérologie VIH, autres sérologies (EBV,CMV) selon la clinique, BK cra-chats et tubage selon antécédents et contexte, hémocultures à renouveler (les garder une semaine, germe à pousse lente), HACEK
  • Fibrobronchique, PCR pneumocystis, dosage βD glycane
  • Imagerie : TDM TAP, radio sinus, panorex dentaire
  • Echographie cardiaque +/- ETO
  • Doppler veineux des membres inférieurs +/- cervical si CIP/KT
  • Myelogramme/ PBO (après 3 semaines si tumeur solide)
  • Matériel prothétique ? Evoquer une infection du matériel

Chez le patient immunodéprimé, le bilan est d’emblée plus complet :

  • Si signes neurologiques : TDM cérébrale (toxoplasmose), PL avec bactériologie stan-dard + encre de chine, Ag cryptocoque, PCR VZV et CMV
  • Si anomalies pulmonaires : Fibroscopies + LBA pour bactériologie standard avec re-cherche de nocardia et actinomycose, virologie : IF + PCR, hémoculture, mycologie : aspergillus, cryptocoque et pneumocystis, mycobactéries : examen direct, culture, PCR
  • Si signes digestifs : parasitologie des elles (3 fois) avec cryptocoques et microsporidies, coprocultures (X1) avec toxine clostridium dificile
  • En l’absence de point d’appel : Hémoculture sur milieu usuel mais volume de sang suf-fisant (10 mL), en première intention pas de milieux spéciaux pour levure, fusarium, mycobactérie ; PCR CMV non quantitative systématique (n’a de valeur que si négative), TDM thoracique + sinus systématique

GERMES PULMONAIRES ?

  • CMV : retenir le diagnostic si germe unique + pneumopathie infiltrante
  • Candida albicans, herpès simplex : souvent présent, rarement pathogèn
  • Aspergillose : à corréler aux données TDM
  • Pneumocystis : βDglycane  Si doute : avis infectieux

 



 

Références bibliographiques :

Bodel P et al., Ann N Y Acad Sci 1974; 230 : 6-13
Chang JC et al., JCO 1985 ; 3(4) : 552-558
Kallio R et al., Support care Cancer 2001; 9(2) : 124-128
Kurzrock R et al., Cancer 2001; 92(6 Suppl) : 1684-1688
Référentiel Fièvre et cancer, réseau oncolor et Réseau Régional de Cancérologie Rhône Alpes, validation commune – Avril 2010