Fièvre chez le patient neutropénique

Fièvre chez le patient neutropénique


prise en charge globale de la neutropénie fébrile est résumée sur l’organigramme en fin de chapitre.

Fièvre et neutropénie ?

  • Risque élevé d’infections pour patient suivi pour hémopathie maligne ou une tumeur solide
  • Risque variable selon profondeur de la neutropénie et durée de la neutropénie.
  • Risque infectieux X par 10< 500/mm3. Il est maximal quand les neutrophiles sont < 100/mm3 (agranulocytose).
  • Neutropénie courte : durée attendue de la neutropénie < 7 jours (cas de la plupart des chimiothérapies utilisées pour le traitement des tumeurs solides)
  • Neutropénies prolongées : durée attendue de la neutropénie > 7 jours.

Qui et Quand hospitaliser ?

  • Plusieurs scores ont été élaborés pour définir le niveau de risque d’une neutropénie fébrile. Mais attention, ces scores sont indicatifs et à la moindre suspicion de septicémie, le patient doit être hospitalisé.
  • Le score le plus utilisé : score de MASCC. Si score ≥ 21 : neutropénie de faible risque. Il ne permet pas d’identifier certains patients initialement classés à faible risque de complications mais présentant des comorbidites. Certaines sociétés savantes comme l’IADS recommandent d’y ajouter d’autres critères.
  • En plus du risque inhérent à la neutropénie, des facteurs sociaux doivent être pris en compte.

La décision de ne pas hospitaliser un patient neutropénique fébrile doit être validée par un senior.

SCORE DE MASCC

Impact clinique de la maladie

  • Absence de symptômes ou symptômes légers.
  • Symptômes modérés

 

5

3

Absence d’hypotension artérielle systolique

5

Absence de maladie pulmonaire chronique obstructive

4

Maladie tumorale ou hématologique sans antécédent d’infection fungique

4

Absence de déshydratation nécessitant une hydratation IV

3

Patient ambulatoire avant épisode infectieux

3

Age < 60 ans

2

SCORE ≥ 21: Risque FAIBLE

Catégorisation des patients selon IDSA

Haut risque

Bas risque

Patients présentant un des critères suivants

Patients présentant les critères suivants

Neutropénie profonde (taux de PNN < 100 cellules/mm3) supposée durer plus de 7 jours

Présence d’une comorbidité dont (liste non exhaustive):

Instabilité hémodynamique

Mucite orale ou gastro intestinale qui interfère avec la déglutition ou entraîne une diarrhée sévère

Apparition de troubles neurologique

Infection vasculaire sur cathéter

Infiltrat vasculaire sur cathéter

Infection pulmonaire nouveau ou hypoxie, ou maladie chronique pulmonaire sous jacente

Insuffisance hépatique ou insuffisance rénale

Neutropénie supposée guérir dans les 7 jours

Pas de comorbidités

Fonctions hépatiques rénales stables et adéquates

Score de MASCC < 21

Score de MASC ≥ 21

Prise en compte de facteurs sociaux

  • Compréhension et adhésion patient et proches Faible éloignement domicile hôpital
  • Proches au domicile
  • Contact téléphonique
  • Contact avec le médecin traitant
  • Bon relationnel patient-oncologue-généraliste Possibilité de bilan de laboratoire
  • Suivi clinique : IDE-Médecin 

Quel bilan réaliser ?

- A domicile : le bilan ne doit pas retarder la mise en route des antibiotiques. A domicile, le bilan minimum comprend la NFS, ionogramme, urée, créatinine, CRP (optionnelle). Des hémocultures, de réalisation parfois difficile en ville, ne doivent pas retarder la mise en route des antibiotiques

- A l’hôpital : NFP, ionogramme, urée, créatinine, bilan hépatique, CRP, PCT, Hémocultures (prélèvement unique d’une paire sur voie veineuse centrale et 1 à 2 paires sur voie vei-neuse périphérique), radio pulmonaire, ECBU …et autres en fonction des signes d’orientation

Quels germes ?
Seulement 30% des neutropénies fébriles sont documentées. 60% des infections sont dues à des cocci G+ (staphylocoques à coagulase négative, staphylocoque doré, streptocoques, entérocoques), 40% à des BGN (E. Coli le plus souvent, Entérobacter, Klebsielle, Pseudo- monas).

Quelle antibiothérapie ?

  • En l’absence de signes de gravité, on peut utiliser une association Augmentin (1g 3 fois/ j) + ciflox per os ( 500 mg 2 fois/j). Une alternative est la ceftriaxone par voie IV qui est disponible en ville (Rocéphine 1 à 2g IV/j).
  • En l’absence des signes de gravité et en cas d’allergie aux béta-lactamines, on propose une bithérapie par ciprofloxacine (500 mg 2 fois/j) + clindamycine (600 mg 3 fois/j).
  • En présence de signes de gravité, le patient doit être hospitalisé et on propose une associa- tion béta-lactamine IV anti-pyocyanique en association avec un aminoside. En cas de suspicion d’infection à cocci G+, on proposera plutôt un glycopeptide (vancomycine ou teicoplanine). En cas de signes de choc, associer un aminoside.
  • Si utilisation de vancomycine, penser au dosage de vancocynémie à H48 et à l’adaptation de dose en fonction de la fonction rénale.

Quelle durée de l’antibiothérapie ?

  • En l’absence de documentation bactériologique, les antibiotiques peuvent être stoppés si les PNN > 500/mm3 (depuis 48 heures) et que l’apyrexie est obtenue depuis plus de 24 heures.
  • En cas de documentation bactériologique ou clinique sévère et en fonction du site infecté, l’antibiothérapie doit être poursuivie après sortie d’aplasie. 

Allergie à la pénicilline ?

  • Absence de signes de gravité :
    • ciprofloxacine (500 mg x 2) per os et clindamycine (600 mg x 3 /j
    • ciprofloxacine (500 mgX2) per os et aminosides (gentamycine 3 mg/kg/j ou amiklin 15 mg/kg/j)
  • Signes de gravité ?
    • aztreonam (1g x 3) en IV ou moxifloxacine (400 mg) en per os ou levofloxacine (500 mg x 2 en 1 seule prise) en IV ou per os si possible et aminosides en IV pour 3 jours (une seule injection unique si insuffisance rénale) en une injection par jour : amikacine (15 mg/kg/j) ou gentamycine (3 mg/kg/J) en cas de signes de choc. 

 

CONDUITE À TENIR AN CAS DE FIÈVRE CHEZ LE PATIENT NEUTROPÉNIQUE 




Références bibliographiques :

Aapro M et al., Eur J Cancer. 2011 Jan;47(1):8-32.
Bhardi et al., Pathologie Biologie 2008 56 : 154-157
Even C et al,. Bull cancer 2010; 97: 547-557.
Freifeld AG et al, Clin Infect Dis. 2011; 52(4):e56-93.
Jones et al., Clin Infect Dis. 1999 29 (3) : 495-502 
Kerne et al., Clin. Infect. Dis. 2002 42 : 533-540
Klastersky et al., JCO 2000; 18:3038-51
Marti F et al., Annals of Oncology 2009; 20 : 166-169
de Naurois J et al., Ann Oncol. 2010 May;21 Suppl 5:v252-6
NCCN Clinical Practices Guidelines in Oncology. Prevention and treatment of cancer-related infections.http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/infections.pdf
Rolston et al., Clin Infect Dis. 2005 29 (40) Suppl 4 :S 246 – 252
Référentiels inter-régionaux en soins oncologiques de support, AFSOS décembre 2010