Constipation

Constipation


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La conduite à tenir en cas de constipation (annexe n°1) et la liste des principaux laxatifs (annexe n°2) sont présentées en annexe à la fin du chapitre.

Symptôme fréquent en cancérologie, pouvant toucher 50% des patients en phase palliative.

Définition

  • Fréquence des selles est inférieure ou égale à 3 par semaine.
  • Est dite chronique lorsqu’elle dure un mois ou plus.

Principales étiologies de la constipation

  • Troubles ioniques : hypokaliémie, hypercalcémie, hypomagnésémie
  • Causes neurologiques : Tumeurs cérébrales (tronc cérébral), maladie de parkinson, lésions médullaires, AVC, neuropathie périphérique, SEP
  • Causes digestives : tumeurs digestives, carcinose péritonéale, diverticulose, fissure anale, hémorroïdes, prolapsus
  • Causes endocriniennes : diabète avec neuropathie, hypothyroïdie, phéochromocytome, hyperuricémie, insuffisance rénale chronique,
  • Causes médicamenteuses : opiacés, antidépresseurs, phénothiazines, hyoscine (scopolamine), antiparkinsoniens, fer, anti acides, anticonvulsivants, sétrons…
  • Autres : dépression, alitement, grossesse, myopathie, maladie de système, sujet âgé, syndrome de l’intestin irritable

Facteurs de risque de constipation

  • Sexe féminin
  • Grand âge
  • Race noire
  • Régime sans résidu
  • Inactivité physique
  • Ration calorique faible
  • Syndrome anxio-dépressif
  • Maltraitance physique
  • Faible niveau socio-économique

Evaluation

  • Interrogatoire
    • l’ancienneté des troubles, les habitudes alimentaires et le mode de vie (sédentarité),
    • les traitements déjà introduits et leur efficacité,
    • les caractéristiques des selles (consistance, fréquence, date des dernières selles),
    •  l’existence de signes associés (nausées, vomissements, distension abdominale, douleur, troubles urinaires, confusion).
  • Examen clinique : complet +++ avec notamment
    • examen abdominal,
    • examen systématique de l’anus et du périnée (fissures, hémorroïdes…) et TR
    • examen gynécologique.
  • Examens complémentaires
    • Bilan biologique non systématique : NFP, CRP, TSH, calcémie, kaliémie, créatinine, glycémie.
    • ASP : à réaliser en cas d’échec du traitement ou en l’absence de selles avec une ampoule rectale vide (occlusion ? fécalome ?)

 

Observations cliniques

Penser à

Nausées/vomissements

gastroparésie; ileus mécanique ou paralytique

Douleurs abdominales

occlusion/processus inflammatoire ou infectieux

Anus distendu ou entrouvert

fécalome

Douleur anale

fécalome

Toucher rectal

  • Selles dures et diarrhées liquides
  • Selles dures dans l’ampoule rectale
  • Ampoule rectale vide mais selles dures palpables dans le colon
  • Ampoule rectale vide et pas de selles palpables

 

fécalome

fécalome 

fécalome

 

occlusion

Selles liquides ou « fausses diarrhées »

ne pas confondre les diarrhées et les sécrétions fécaloïdes typiques d’un fécalome

Agitation sans cause apparente

fécalome

Radiographie de l’abdomen sans préparation

  • Niveaux hydroaériques
  • Stase fécale colique
  • Air sous les coupoles diaphragmatiques (cliché debout) ou le long des flancs (cliché decubitus latéralà

 

occlusion

fécalome

perforation

 

Traitement

La liste des principaux laxatifs utilisés en pratique et leurs règles de prescription sont présentées en annexe à la fin du chapitre.

Avant tout

  • prophylaxie INDISPENSABLE et prescription anticipée SYSTEMATIQUE chez les patients sous opioïdes et en cas d’alitement.
  • Association de mesures non médicamenteuses à un traitement laxatif.

Mesures non médicamenteuses

  • Activité physique régulière
    • Massage du cadre colique en cas d’alitement prolongé
    • Mesures nutritionnelles : hydratation, jus de fruits frais, compotes, pruneaux, verre d’eau glacée ou cuillère d’huile d’olive le matin à jeun
    • Installation pour les repas, aide à la prise alimentaire,
    • Alimentation riche en fibres : 15 à 20 g
  • Principales sources de fibre : le son des céréales, les légumes verts et les fruits
    • 1 cuillère à soupe de son de blé = 3g de fibres alimentaires.
    • En pratique : augmenter progressivement la posologie. Commencer par 5g le premier jour pendant 4-5 jours, puis augmenter de 5 g tous les 4-5 jours. La dose quotidienne doit être divisée en 2 à 3 prises.
  • Présentation sans retard à la selle, installation confortable aux toilettes

Les laxatifs

La liste des principaux laxatifs utilisés en pratique et leurs règles de prescription est présentée en annexe à la fin du chapitre.

Objectif : augmenter le volume des selles en augmentant leur teneur en eau, l’augmentation du volume colique favorise la motricité colique.

  • Laxatifs osmotiques : recommandés en première intention
    • Les osmotiques sucrés : lactulose et sorbitol
    • Les osmotiques salins
    • Les osmotiques purs
  • Laxatifs de lest (mucilages)
    • En l’absence de risque de déshydratation et d’occlusion, utilisation possible en première intention.
    • Non recommandés en phase palliative du fait de la nécessité d’une hydratation importante et de la possibilité d’aggravation d’une occlusion
  • Laxatifs lubrifiants
    • Recommandés en seconde intention, sur de courtes périodes.
    • Au long cours, risque d’incontinences anales avec suintements, risque de carence en vitamines liposolubles (Vitamines ADEK), ainsi que de fausses routes.
  • Laxatifs stimulants
    • Utilisation possible mais sur de courtes périodes car risque de troubles hydro électriques, altération de la muqueuse colique, accoutumance.
    • Recommandés seulement dans certaines situations particulières (sujets âgés, constipation résistante aux traitements standards, opioïdes) et sous surveillance médicale.
  • Laxatifs par voie rectale :
    • A utiliser en cas de troubles de l’évacuation, chez les sujets âgés ou en cas de troubles neurologiques.

En pratique

  • Importance de la prévention : prescription systématique si patient sous opioïdes ou alitement
  • Prise régulière +++
  • Adapter la galénique selon la préférence et la tolérance du patient
  • Préférer les laxatifs osmotiques
  • En cas d’échec, discuter association à :
    • Selles dures : un lubrifiant pendant quelques jours (suppos de glycérine ou stimulants de contact)
    • Selles molles : laxatifs stimulants
  • Troubles neurologiques : Eductyl suppo, Normacol

Constipation et opioïdes

La constipation est un effet indésirable fréquent des opioïdes par :

  • Diminution du péristaltisme du tube digestif
  • Augmentation le tonus du sphincter anal avec abolition du réflexe de défécation.

Un traitement laxatif doit être systématiquement associé à toute prescription d’opioïdes.

En pratique

  • Laxatifs de lest ou mucilages : non recommandés car ils ne font qu’augmenter le volume fécal.
  • Laxatifs conseillés : les laxatifs stimulants associés à un laxatif osmotiques (sorbitol en raison de sa bonne tolérance).

   En cas d’échec, associer un laxatif péristaltogène.

  • Après échec des traitements standard et en phase palliative, possibilité de recours au relistor® (methylnatrexone) qui est un antagoniste des récepteurs μ au niveau digestif.

 

Méthylnatrexone ou Relistor® 12mg/0,6 mL :

  • Constipation sous opioïdes, en phase palliative
  • En association et après échec des laxatifs
  • Injection SC – sites recommandés : cuisse, abdomen, haut des bras
  • Eviter les zones de vergetures ou cicatricielles
  • Posologie :
    • poids entre 38 et 61 kg = 8 mg soit 0,4 mL
    • poids entre 62 et 114 kg = 12 mg soit 0,6 mL
    • dans les autres cas : dose en ml =poids du patient X 0,0075 soit 0,15 mg/kg
    • Une injection à renouveler au bout de 48 heures en cas d’inefficacité

 

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE CONSTIPATION



PRINCIPAUX LAXATIFS

LAXATIFS OSMOTIQUES

LAXATIFS OSMOTIQUES HYPOAMMONIEMIANTS Remboursement 30% 

Duphalac

Lactulose = fructose-galactose

20 sac 10 g 

Solution (doseur gradué par 5 ml) 

1 à 2 / jour 

 

Importal

Lactitol= sorbitol-galactose

Sachet de 5 g ou 10g 

Poudre orale à diluer 

1 à 3 / jour 

LAXATIFS OSMOTIQUES DIVERS Remboursement 30% 

Auxitrans

Pentaérythritol

Sachet de 5 g 

 

1 à 3 / jour 

 

Forlax 10g

Macrogol 4000

Polyéthyléneglycol 4000

Sachet de 10 g 

 

1 à 2 / jour 

 

Movicol adulte

Sachet de 13 g 

1 à 2 / jour 

Sorbitol NR

Sachet de 5 g 

1 / jour 

Transipeg 5,9 g 

Macrogol 3350 

Polyethlèneglycol 3350 

20 sachets de 5,9 g 

14 sachets de 5,9 g NR 

 

1 à 2 sac / jour 

Transipeg 2,95 g 

30 sachets 2,95 g 

1 à 4 sac/ jour 

LAXATIFS DE LEST Remboursement 15% 

Normacol 

Sterculia 

Sachet de 10 g 

Boite de 1 kg (cmes 5 ml) 

2 à 4 /j ou 1 à 3 cmes 2 à 3 fois jour 

Psylia 

Psyllium 

20 sachets de 3,6 g 

 

1 à 3 / jour 

 

Spagulax 

Ispaghul 

20 sachets de 7 g 

 

1 à 3 / jour 

 

TRANSILANE 

Psyllium 

TRANSILANE sans sucre 

20 sac 2,8 g 

20 sac de 3 g 

Boîte de 140 g 

2 à 4 cac /jour ou 1 à 2 sac /jour 

 

Karayal 

Sterculia NR

Boite de 1 g (100 cmes) 

 

3 à 5 cmes / jour 

 

LAXATIFS LUBRIFIANTS non remboursé

Lubentyl 

Lubentyl à la magnésie 

Pot de 250 g 

Pot de 260 g 

2 càc / jour

Lansoyl framboise 

Lansoyl framboise sans sucre 

Pot de 225g/9unidoses de 15g 

pot de 215 g 

1 à 3 cas /jour 

 

Huile de paraffine 

Mexalose 

Transulose 

Flacon de 250 ml 

Flacon de 150 et 200 ml 

Pot de 150 g 

1 à 2 cas /jo 

 

Restrical 

Huile d’arachide 

Flacon de 500 ml 

 

1 à 3 cas/ jour

 

LAXATIF PAR VOIE RECTALE

Eductyl adulte Remb 30% 

12 suppositoires

Un suppo/jour 

Microlax NR 

4 ou 12 récipients unidose 

 

Un tube/jour 

 

Norgalax gel rectal NR 

6 récipients unidose de 120mg 

Un tube/jour 

 

LAXATIFS STIMULANTS NR

Bisacodyl Non remboursé 

Contalax 

30 cp 5 mg

1 à 2 / jour 

Dulcolax 

 

20 cp 5 mg 

6 sup Adulte 10 mg 

1 à 2 cp/ jour le soir ou 1 sup/jour 

Ducosate sodique Non remboursé

Jamylène 

40 cp 

2 à 6 / jour en 1 à 2 prises 

Picosulfate de sodium 

 

Fructines 

30 cp à 5 mg 

1 à 2 cp par jour le soir 

Laxatifs anthraquinoniques ou Anthracéniques Non remboursé

Modanes Sennosides 

20 cp à 26 mg 

1 à 2 cp /jour le soir

LAXATIFS SALINS Non remboursé 

 

Lubentyl –magnésie 

Magnésie hydratée 

Emulsion : 260 g (+ huile de paraffine 56%)

2 cac/ jour le soir 

 

LAXATILFS PERISTALTOGENES Non remboursé

Resolor

28 cp 1mg 

14 ou 24 cp à 2 mg

2 mg une fois/

LAVEMENT HYPERTONIQUE Remb 15%

Normacol lavement

Fl de 130 ml

1/j


Références bibliographiques
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Fallon M T, Europ J Pain, 1993 (supplA) :3-7.
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