Ascite

Ascite


  • Complication fréquente en cancérologie.
  • Via le cancer de l’ovaire, le plus gros pourvoyeur d’ascite néoplasique
  • Le plus souvent, due à une carcinose péritonéale : probablement en rapport avec une obstruction des canaux lymphatiques par la carcinose et l’augmentation de la perméabilité vasculaire à l’albumine.
  • En cas de métastases hépatiques, une ascite peut également survenir par hypertension portale.

Symptomatologie

  • Variable, de la simple gêne abdominale à la véritable douleur abdominale,
  • Voire à la dyspnée en cas d’ascite massive.

Traitement

  • Traitement très peu codifié, à débuter uniquement en cas d’ascite symptomatique.
  • Les diurétiques (type spirinolactone + /- furosémide)
    • Surtout efficaces en cas d’ascite associée à une hypertension portale.
    • Permettent de contrôler l’ascite dans un tiers des cas.
    • Recours aux diurétiques selon les résultats de l’analyse du liquide d’ascite pour certains : pas d’utilisation des diurétiques (inefficacité et risque d’hypoTA orthostatique) si :
      •  ascite chyleuse,
      • cytologie péritonéale positive ou
      • gradient entre le taux d’albumine sérique et le taux d’albumine dans l’ascite >11.
    • Tester systématiquement les diurétiques pour d’autres en surveillant régulièrement la tolérance clinique, la fonction rénale et le ionogramme sanguin.
    • En cas d’inefficacité au bout de 2 à 3 semaines, pas d’intérêt à poursuivre un diurétique.
    • Spironolactone en première intention : 100 à 200 mg souvent nécessaires. Augmenter progressivement les doses en fonction de la tolérance.
  • Ponctions d’ascite itératives
    • En cas d’échec des diurétiques
    • Repérage échographique pouvant être nécessaire en cas d’ascite cloisonnée.
    • Risque d’hypovolémie en cas de ponctions de gros volumes
    • En cancérologie, il n’est pas recommandé de compenser systématiquement une ponction d’ascite. Cependant, en fonction du pronostic du patient et de la quantité d’ascite ponctionnée, des perfusions d’albumine (Un flacon d’albumine 20% 100 mL pour 2 litres d’ascite retirés) ou de macromolécules (500cc pour 2 litres d’ascite) peuvent se discuter.
    • Possibilité de pose d’un drain tunnelisé ou la pose d’une dérivation péritonéo-veineuse (si espérance de vie > 3 mois) en cas de trop grande fréquence des ponctions d’ascite
  • Removab® (Catumaxomab)
    • anticorps dirigé contre la molécule d’adhésion EpCAM et anti-CD3.
    • testé comme traitement intra péritonéal de l’ascite maligne EpCAM + avec un avis favorable de l’HAS.
    • peu utilisé en raison du peu de bénéfice, des effets secondaires (libération de cytokines, nécessité d’une hospitalisation…) et de son prix.
  • Avastin IP (bévacizumab)
    • Plusieurs case reports ainsi quelques études semblent montrer un bénéfice de l’avastin intra péritonéal pour le traitement de l’ascite réfractaire. Cette technique est parfois utili-sée au CGFL après validation en réunion hors RBU.

Analyse du liquide d’ascite

  • Cytologie (pot à ECBU) : un taux de PNN > 250 mm3 est très évocateur d’une infection de l’ascite.
  • Recherche de cellules néoplasiques (pot à ECBU)
    • Biochimie : taux de protéines (pot à ECBU) :
    • Protéines < 30 g/l : transudat
    • Protéines > 30g/l : exsudat, évocateur d’ascite néoplasique
  • Bactériologie (sur flacons à hémocultures)
  • Rapport LDH ascite /LDH sang :
    • < 0,4 en faveur d’une cirrhose
    • > 1 en faveur d’une étiologie néoplasique.
  • Peu d’intérêt du dosage des marqueurs tumoraux sur l’ascite
  • Dosage de l’amylase dans l’ascite peut être utile en cas d’ascite pancréatique (rupture d’un pseudokyste).

 


Références bibliographiques :

Denis et al. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:D17-D25
El-Shami et al. ; J Clin Oncol 2007;25(18suppl):9043.
Heiss M et al., Int J Cancer. 2010 Nov 1; 127(9):2209-21.
Numnum TM et al.; Gynecol Oncol. 2006 Sep;102(3):425-8
Pichelmayer Oet al.; Ann. Oncol 2006 Dec 17(12) : 1853
Pockros PJ et al., Gastroenterology 1992; 103:1302-6<
Sharma S, Walsh D. et al., J Pain Symptom Manage 1995; 10:237-42