Etude revised STARS : radiothérapie stéréotaxique vs chirurgie dans le cancer bronchique non à petites cellules de stade IA

Rédigé le 06/01/2022
Jeremy Baude

Dans la prise en charge des carcinomes bronchiques non à petites cellules (CBNPC) de stade I-II, la lobectomie associée à un curage ganglionnaire constitue le standard de traitement1.

La radiothérapie stéréotaxique (SABR ; stereotactic ablative radiotherapy) est réservée aux patients inopérables. Son intérêt chez les patients opérables reste controversé.

 

Plusieurs essais randomisés ont tenté de comparer chirurgie et SABR, mais ont dû fermer précocement en raison d’un défaut d’inclusion.

Une analyse poolée de ROSEL et STARS2, a montré une meilleure survie globale à 3 ans après SABR par rapport à la lobectomie (OS3ans 95% vs 79%, HR 0.14 ; p=0.037). Cependant, la population restait faible (n=58), le suivi court et les protocoles des deux études étaient hétérogènes, rendant les résultats difficilement interprétables et extrapolables.

 

Revised STARS3 est une étude monocentrique (MD Anderson Cancer Center, Texas), mono-bras, évaluant l’efficacité et la tolérance de la RT stéréotaxique chez les patients présentant un CBNPC de stade IA opérables. Ce bras était comparé à une cohorte contemporaine prospective de patients opérés via une analyse a priori par score de propension (objectif de non-infériorité).

Critères d’inclusion :

●      PS 0-2 ;

●      CBNPC de stade IA (cT1a, cT1b, cT1c cN0 cM0 selon la TNM8th) ;

●      Patient jugé opérable par le chirurgien thoracique.

Les tumeurs ultra-centrales étaient exclues.

 

Protocole :

Bras SABR :

●      PTV = GTV + 5mm.

●      Deux fractionnements possibles :

-54 Gy (3x18 Gy) pour les tumeurs périphériques, soit une dose équivalente biologique pour un α/β = 10 (BEDα/β10) de 151 Gy ;

-50 Gy (4x12.5 Gy ; BEDα/β10 = 112 Gy) avec boost simultané (SIB) sur le GTV à 60 Gy (4x15 Gy ; BEDα/β10 = 150 Gy) pour les tumeurs centrales.

●      Prescription de la dose : 100% du GTV et 95% du PTV couverts par 100% de la dose.

●      Technique : radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) type « step and shoot » ou arc-thérapie.

●      Traitement avec gating respiratoire requis si le mouvement de la tumeur lors du cycle respiratoire excédait 10 mm.

●      Étalement : séances quotidiennes (avec repositionnement quotidien par CBCT).

       Cohorte « chirurgie » appariée :

Les patients devaient avoir bénéficié d’une lobectomie vidéo-assistée avec curage ganglionnaire pour le traitement d’un CBNPC de stade IA durant la période d'inclusion.

Chaque patient inclus était apparié à un patient du bras SABR de manière randomisée.

 

Caractéristiques des patients dans le bras SABR :

●      N=80 (et donc également dans la cohorte chirurgie) ;

●      Âge moyen : 68 ans ;

●      55% d’hommes ;

●      79% d’adénocarcinome ;

●      Tmoyenne de la tumeur : 1.86 cm ;

●      67% de tumeurs périphériques.

90% ont bénéficié d’un EBUS (écho-endoscopie bronchique avec ponction trans-bronchique écho-guidée) avant traitement dans le bras SABR, contre 60% dans la cohorte chirurgie.

Pas de différence significative avec les patients du groupe « chirurgie ».

Résultats :

●      OS5ans (critère de jugement principal) : 87% dans le groupe SABR vs 84% dans le groupe chirurgie (HR 0.86 ; p=0.65 non significatif (NS)) ;

●      PFS5ans : 77% (SABR) vs 80% (chirurgie) (p=0.35 NS) ;

●      Récidive locale5ans : 6.3% (SABR) vs 1.3% (chirurgie) (p=0.10 NS).

Côté tolérance :

Bras SABR :

●      Excellente tolérance avec seulement 1 dyspnée de grade III, 1 pneumopathie radique de grade II, 1 fibrose pulmonaire de grade II ;

●      Aucune toxicité de grade 4-5 ;

●      100% des patients ont reçu leur traitement dans un délai maximum de 4 jours.

 

Groupe chirurgie :

●      Aucun décès dans les 90 jours suivant la chirurgie.

●      1 patient a nécessité un passage en réanimation, 5% des patients ont été ré-hospitalisés après leur sortie dont 3% en soins intensifs.

●      38% des patients ont présenté une toxicité pulmonaire et 13% une toxicité cardiovasculaire ;

●      86 % des patients présentaient une limitation des activités à la sortie d’hospitalisation.

Les auteurs concluent donc à la non-infériorité de la RT stéréotaxique par rapport à la chirurgie, avec une excellente tolérance.

Attention, il existe tout de même une différence significative en termes de récidive régionale au profit de la chirurgie à 5 ans (SABR 12.5% vs chirurgie 2.7% ; p=0.017). Cette différence ne se traduit pas en PFS ou en OS probablement en raison de l’accessibilité d’une telle récidive à un traitement de rattrapage (chirurgie ou SABR).

Par ailleurs, 10% des patients du groupe chirurgie étaient finalement N+ au curage, et ont donc bénéficié d’une chimiothérapie adjuvante.

Bien que les patients du bras SABR aient été considérés cN0 et que 90% d’entre eux aient bénéficié d’un EBUS pré-thérapeutique, il est possible que des faux-négatifs N0 initiaux expliquent la part plus importante de récidive régionale (et locale, même si la différence reste NS) dans le bras radiothérapie.

A noter également que les résultats ne sont ni extrapolables aux tumeurs ultra-centrales (exclues de l’étude), ni aux tumeurs de plus de 3cm.

Conclusion :

La radiothérapie stéréotaxique pourrait constituer une option efficace et très bien tolérée pour la prise en charge des CBNPC de stade IA opérables. De nouvelles preuves sont nécessaires. L’étude VALOR4 (Veterans Affairs Lung Cancer Surgery Or Stereotactic Radiotherapy ; NCT02984761), toujours en cours de recrutement, apportera sans doute de nouvelles réponses.