Cancer de prostate traité par prostatectomie : la radiothérapie adjuvante n’a pas dit son dernier mot !

Rédigé le 15/07/2021
Jeremy Baude

Chez les patients présentant un cancer de prostate (CaP) localisé ou localement avancé traité par prostatectomie totale et ayant un PSApost-opératoire positif, la radiothérapie (RT) adjuvante est le standard1.  Chez ceux pour lesquels le PSApost-opératoire est négatif, la question de la réalisation d’une radiothérapie adjuvante ou de rattrapage n’est pas encore complètement élucidée.

Fin 2020 ont été publiés 3 essais de phase III multicentriques randomisés évaluant RT adjuvante versus RT de rattrapage (RADICALS-RT2, GETUG-AFU-173 et RAVES4), ainsi qu’une méta-analyse prospective poolant les résultats de ces 3 études (ARTISTIC5).

 

Résultats principaux d’ARTISTIC :

  • Pas de différence en EFS (Event-Free survival) à 5 ans (88% vs 89%) ;
  • Environ 50% des patients dans le groupe rattrapage n’ont pas présenté d’élévation du PSA et n’ont donc pas eu de RT ;
  • Aucune différence significative ne ressort dans les sous-groupes en fonction :
    • Du PSApré-opératoire
    • Du Gleason
    • De l’envahissement des VS
    • Des marges chirurgicales
    • Du CAPRA score

 

Faut-il donc prédire la fin de la RT adjuvante chez les patients avec PSApost-opératoire négatif ? Pas si vite !

 

  1. La population avec facteurs de mauvais pronostic était peu représentée (≈10% de G≥8, 19% de T3b,  1% de T4, 3% de pN1), ce qui rend les résultats peu applicables pour ces patients.
  2. Le CJP était l’EFS, fortement drivée par la bPFS (biochemical PFS), qui n’est pas un bon surrogate de l’OS.
  3. Bien que les résultats aient été poolés en une méta-analyse, les 3 études présentaient un manque de puissance statistique (NSN non atteint, nombre d’évènements plus faible que prévu), ainsi qu’un biais de temps d’immortalité.

 

Dans ce contexte est parue dans le JCO en juin 2021 une large cohorte rétrospective6 comparant RT adjuvante et RT de rattrapage, s’intéressant notamment aux patients avec facteurs de mauvais pronostic.

 

Au total :

  • Plus de 26.000 patients présentant un CaP pT2-4 N0-1 M0 traité par PT, ayant bénéficié d’une RT adjuvante ou d’une surveillance avec RT de rattrapage à la récidive (clinique, biochimique ou scanographique) ;
  • Suivi médian de 8 ans (suivi minimal de 4 ans) ;
  • 2424 patients avec facteurs de mauvais pronostic : pN1 ou GS 8-10 et pT3-4 ;
  • Sur les 26.118 patients, 819 (3.14%) ont reçu une RT adjuvante et 4.601 (17.72%) ont reçu une RT de rattrapage ; 20.698 (79.24%)  n’ont donc pas eu recours à la RT.

 

Résultats principaux :

Il existe une différence significative en mortalité toute cause (ACM) entre les 2 bras au profit de la RT adjuvante chez les patients avec facteurs de mauvais pronostic, que l’on prenne en compte (HR 0.66 (0.44-0.99) ; p=0.04) ou non (HR 0.33 (0.13-0.85) ; p=0.02) les pN1.

Par ailleurs pas de différence significative en ACM chez les patients sans facteurs de mauvais pronostic.

 

Conclusion :

La RT adjuvante ne semble pas apporter de bénéfice à la majorité des patients (résultats concordant avec les 3 essais de phase III). Elle pourrait cependant bénéficier aux patients présentant une maladie agressive (GS8-10 et pT3-4) ou avec atteinte ganglionnaire.

 

Attention tout de même : il s’agit là d’une étude rétrospective, avec un faible niveau de preuve !

 

Perspectives :

Résultats à long terme d’ARTISTIC, notamment sur l’OS

Quid de l’ajout d’une hormonothérapie à la radiothérapie ? En attente des résultats de RADICALS-HT