ASCO-GU 2021: C’est CLEAR et net ! l’association Lenvatinib + Pembrolizumab intègre nos standards de première ligne de traitement du cancer du rein métastatique

Rédigé le 16/02/2021
Sylvain LADOIRE

C’est CLEAR et net ! l’association Lenvatinib + Pembrolizumab intègre nos standards de première ligne de traitement du cancer du rein métastatique

C’était l’une des présentations les plus attendues de cette ASCO-GU 2021 : les résultats de l’essai de phase III CLEAR, étude de première ligne de traitement des cancers du rein à cellules claires métastatiques (tous groupes pronostiques de l’IMDC) et ayant randomisé 1069 patients entre 3 traitements de première ligne : sunitinib (Su) vs lenvatinib + everolimus (L-E) vs lenvatinib + pembrolizumab (L-P).

A peine les recommandations internationales viennent elles de changer en intégrant désormais 2 combinaisons TKI antiangiogénique + immunothérapie (axitinib + pembrolizumab (Keynote 426) et cabozantinib + nivolumab (CheckMate 9ER)) en première ligne de traitement, que voici une 3e combinaison du même type montrant des résultats tout à fait impressionnants !

Tout d’abord en termes de médiane de PFS : le sunitinib donne un résultat conforme à ce qui est attendu : 9.2 mo, très en dessous du bras lenvatinib everolimus (14.7 mois), et surtout lenvatinib pembrolizumab 23.9 mois (L-P vs Su, HR 0,39, p<0,001 ; L-E vs Su, HR 0,65, p<0,001).

Les taux de réponse sont très améliorés dans les bras expérimentaux par rapport au Su (ORR 36% dont 4.2% de CR) : bras L-E (ORR : 53.5% dont 9.8% de CR), bras L-P (ORR : 71% dont 16% de CR !!!). Concernant les patients réfractaires (maladie progressive d’emblée), les taux étaient de 14% avec le Su , 5.6% avec L-E, et 4.5% avec L-P.

Avec un suivi médian de 27 mois, la survie globale était significativement améliorée dans le bras LP vs S, médianes non atteintes dans les 2 bras, HR à 0,66 (p=0,005). Comme ce qui avait été observé avec les associations axi-pembro et cabo-nivo, le bénéfice en survie globale s’observe dans la plupart des sous-groupes d’intérêt : il est très marqué pour les patients de mauvais pronostic de l’IMDC (seulement 10% des patients enrôlés), mais ne semble pas (encore ?) exister pour les patients du groupe favorable (nombre d’évènements encore faible dans ce sous-groupe de meilleur pronostic par définition).

Concernant le profil de tolérance, il est évidemment très différent entre les 3 bras qui utilisent des stratégies différentes, et est marqué dans le bras L-P par une forte incidence des EI de grade 3-4 (72% des patients vs 59% des patients avec le Su). Le lenvatinib a du être stoppé plus fréquemment que le sunitinib. Dans le bras L-P, le pembrolizumab a du être arrêté chez 25% des patients et l’association chez 10% des patients.

Au prix de ce surcroit de toxicité, le bras L-P de cette étude rapporte donc pour le moment la mPFS la plus longue, et les taux de réponse les plus importants jamais constatés dans un essai de première ligne de traitement du RCC métastatique.

Il va donc s’agir d’un nouveau traitement standard, avec donc un choix futur entre 3 combinaisons TKI + anti PD-1 pour l’ensemble des patients, et l’association nivolumab-ipilimumab (double immunothérapie), réservée aux patients de pronostic intermédiaire et mauvais.

 

Motzer et al., ASCO GU 2021, Abs 269